사랑봉사단(중·고등학생) 등록 신청서
인적사항	성 명			성 별			사 진
	생년월일			연 락 처
	주 소
	E-mail	※ 추후 공지사항 및 확인서 발송 예정		소 속	학교 학년 반 번
신청사항	신청 경로	□ 홈페이지 □ 리플렛 □ 자발적
		□ 타인의 추천(부모님, 담임선생님 및 친구 등) ※ 자원봉사 확인서 발급의 편의를 위해 신청자가 직원의 자녀 또는 친인척인 경우 아래 사항을 작성하시기 바랍니다. - 직원명 : - 근무 부서(내선번호) :
		□ 기타 ( )
희망하는 봉사 일정	봉사 희망 분야		□ 외래 및 병동 간호업무보조 □ 행정업무보조 □ 기타( )
	봉사 희망기간 및 시간		오전(09:00-12:00)			오후(14:00-17:00)
	20 . . . ~ 20 . . . 활동기간의 첫째주
	20 . . . ~ 20 . . . 활동기간의 둘째주
	20 . . . ~ 20 . . . 활동기간의 셋째주
참고사항	봉사활동은 활동 기간 내 주중만 활동하며 주말(토·일요일) 및 법정공휴일은 활동하지 않습니다. 신청자는 최소 1주 이상(월~금, 요일선택 불가) 1일 3시간(09:00-12:00 / 14:00-17:00) 봉사활동에 참여할 수 있는 학생만 신청이 가능합니다. 더불어 희망 일정 및 분야와 배치 일정 및 분야는 달라질 수 있습니다. 궁금한 사항은 공공보건의료사업실(☎033-258-2172)로 문의하시기 바랍니다.
개인정보 동의	강원대학교병원 자원봉사자 관리, 통계 등을 목적으로 신청자의 개인정보(성명, 주소, 연락처, 소속 등)를 공공의료사업실에 제공할 것을 동의합니다. 신청자 : (서명)
서약	환자 및 보호자, 교직원 등의 개인정보 보호를 위해 활동 기간 중 습득한 정보는 타인에게 누설하지 않을 것을 서약합니다. 신청자 : (서명)
본인은 강원대학교병원 사랑봉사단 활동에 참가하고자 합니다. 2019 년 월 일 강원대학교병원장 귀하
강원대학교병원 공공보건의료사업실

No.	담당자 기재